Para muchas mujeres, el embarazo y la lactancia son etapas muy especiales de su vida en las que deben cuidar su salud y su dieta, para asegurarse de que su bebé tenga el mejor comienzo de vida posible. Sin embargo, aunque son muchos los cambios que se producen en la fisiología y el equilibrio de la hidratación durante el embarazo y la lactancia, a menudo no se les presta atención.

Este documento pretende ofrecer un resumen de los conocimientos científicos existentes sobre los cambios en la fisiología hídrica, el equilibrio y las necesidades de agua durante el embarazo y la lactancia.

En efecto, durante el embarazo, se producen cambios en la dinámica hídrica. Estos cambios dan lugar a un mayor contenido de agua en el cuerpo y las consiguientes adaptaciones que se producen para regularlo. Las pruebas previas sugieren que una hidratación adecuada durante el embarazo es beneficiosa para la salud. Tras el parto, se deberá optar por la lactancia materna siempre que sea posible, puesto que es el modo ideal de darle al recién nacido la nutrición necesaria. Sin embargo, la lactancia genera una mayor pérdida de agua para la madre. Teniendo en cuenta el aumento de las necesidades de agua durante el embarazo y la lactancia, se han establecido unas recomendaciones específicas sobre la ingesta de líquidos para estas etapas fisiológicas. 

I. La hidratación y la función del agua durante el embarazo

El embarazo acarrea muchos cambios en el cuerpo de la mujer para poder asegurar el crecimiento del feto. Algunos de estos cambios son las modificaciones de la dinámica del agua, con un aumento del volumen total, así como los cambios en la regulación del equilibrio hídrico del cuerpo.

I.1. Cambios en el agua corporal durante el embarazo

I.1.1. Aumento total de agua en el cuerpo

El embarazo provoca un aumento considerable de peso, que suele ser de 12 kg al final de embarazo en mujeres con un IMC (Indice de Masa Corporal) normal (IoM, 2009) (Figura 1). Uno de los elementos que más contribuyen a este aumento de peso es el agua corporal: aumenta de 6 a 8 L en mujeres embarazadas sanas (Chesley, 1978; Hytten, 1980). Esta agua corporal adicional se encuentra en el líquido amniótico y la placenta, pero también en la expansión de los volúmenes de fluido intra y extracelular de la madre, tales como el volumen de sangre (Beall et al., 2007; Larcipetre et al., 2003). Además, el propio feto está compuesto principalmente de agua (75-90%) (Givens and Macy, 1933; Ziegler et al. 1976).

Figura 1. Componentes del aumento de peso gestacional a término. Adaptado de Pitkin, 1976.

Este aumento del agua corporal total de la madre es necesario para la expansión del volumen plasmático, para la constitución del líquido amniótico y la placenta, que son esenciales para el desarrollo del feto.

I.1.2. Expansión de volumen plasmático

El plasma, que es la fase líquida de la sangre, representa unos 3 litros en los adultos (Guyton and Hall, 2006). En mujeres embarazadas, el volumen plasmático aumenta hasta un 40-50% respecto del valor anterior al embarazo (Clapp et al., 1988; Metcalfeand Ueland, 1974; Ueland, 1979).

Este aumento va acompañado de una retención progresiva de sodio, en menor medida. Esto genera una menor osmolalidad sanguínea que en mujeres no embarazadas, debido sobre todo a una menor concentración de sodio: la osmolalidad sanguínea se reduce en 10 mOsm/kg, de 290 a 280 mosm/kg respecto de las mujeres no embarazadas (Davison et al., 1981).

El aumento del volumen de sangre es necesario para la vascularización de la placenta sin poner en peligro la perfusión de los órganos maternos. Permite un intercambio maternofetal de nutrientes y otros compuestos a través de la placenta. La expansión del volumen plasmatico también desempeña la función de depósito fisiológico en caso de hemorragia (Koller, 1982).

I.1.3. Líquido amniótico: garantía del desarrollo fetal

El líquido amniótico es un líquido claro amarillento que rodea al feto dentro del saco amniótico. Su volumen varía mucho durante la gestación, de 500 a 1200 mL (Goodwin et al., 1976).

El líquido amniótico hace las veces de almacén de agua para el feto así como de entorno para su desarrollo. Lo protege de traumas mecánicos, variaciones térmicas e infecciones bacterianas; permite un desarrollo anatómico normal, permite el movimiento y contribuye al desarrollo de los pulmones del feto (Beall et al., 2007). El volumen de líquido amniótico ha sido reconocido como un predictor del bienestar fetal (Hinh and Ladinsky, 2005). La producción y reabsorción de líquido amniótico es un proceso dinámico: circulan grandes volúmenes de agua, desde la madre a través de la placenta y a la circulación fetal, que finalmente se convierten en parte del líquido amniótico; el líquido amniótico es reabsorbido, al tragarlo el feto, por la circulación fetal, y finalmente pasa a la circulación de la madre.(Beall et al., 2007) (Figura 2).

Figura 2. La circulación de agua entre el feto y el líquido amniótico durante el segundo y el tercer trimestre. Adaptado de Beall et al., 2007.

También se producen algunos intercambios directamente entre el líquido amniótico y la circulación materna, a través de las membranas del saco amniótico, pero esta vía representa sólo una pequeña proporción de todos los intercambios de agua entre la madre y el feto. La mayoría de estos cambios se producen a través de la placenta (Hutchinson et al., 1959).

I.1.4. La placenta: el órgano de aporte de líquido al feto

La principal función de la placenta es garantizar el intercambio fisiológico entre los sistemas fetal y materno: es el principal lugar de intercambio de oxígeno, nutrientes (agua y desechos incluidos) entre la madre y el feto (Meschia, 1983; Reynolds and Redmer, 1995). Está formada en un 85% por agua (es decir, unos 500 mL; Barker et al., 1994). Sin embargo, el volumen de agua en la placenta aumenta a lo largo de la gestación, ya que es proporcional al peso del feto (Beall et al., 2007).

El intercambio de agua de la madre al feto aumenta progresivamente a medida que avanza la gestación, de forma proporcional al peso del feto (Faber and Thornburg, 1983; Meschia, 1983; Reynolds and Redmer, 1995). Se ha estimado que la cantidad de agua intercambiada por hora se sitúa entre unos 100 mL a las 12 semanas, y 3600 mL pro hora a término (Hutchinson et al., 1959).

El aumento del contenido total de agua en el cuerpo de la madre durante el embarazo es necesario para el desarrollo del feto y permite el intercambio de grandes volúmenes de agua entre la madre y el feto en crecimiento.

I.2. Regulación del agua corporal en las mujeres embarazadas

Los cambios observados durante el embarazo en la dinámica del agua y el aumento del agua corporal total implican cambios en el equilibrio hídrico general, así como adaptaciones en la regulación del agua corporal.

I.2.1. Equilibrio hídrico en las mujeres embarazadas

El equilibrio hídrico corporal se define como el equilibrio entre el aumento de agua corporal y la pérdida de agua corporal. El aporte de agua viene del agua contenida en los líquidos y alimentos, así como del agua metabólica (agua producida por el organismo durante la oxidación de los nutrientes) (Shirreffs, 2003; Benelam and Wyness, 2010). En mujeres no embarazadas, la pérdida de agua corporal se sitúa entre 1,5 y 3,0 L/d. Las pérdidas se producen principalmente a través de la orina y la piel y, en menor medida, a través de la respiración y las heces (Grandjean et al., 2003).

Las necesidades de agua en mujeres embarazadas aumentan considerablemente para permitir el aumento del agua corporal y cubrir las mayores necesidades metabólicas del feto (Figura 3).

Figura 3. El equilibrio hídrico en las mujeres no embarazadas en comparación con las embarazadas (mujeres sedentarias en un clima templado).

Además, del 80 al 90% de las mujeres experimentan náuseas y vómitos durante el embarazo, lo que dificulta mantener el equilibrio hídrico (Einarson et al., 2007). Así, se debería adaptar la ingesta de líquidos para cubrir el aumento de las necesidades. Paralelamente, se producen adaptaciones en la regulación del equilibrio hídrico corporal.

I.2.2. Adaptaciones para garantizar el equilibrio hídrico corporal

Durante el embarazo se observan ligeros cambios en la regulación del equilibrio hídrico corporal. De hecho, el descenso de la osmolalidad plásmatica observado durante el embarazo conduciría, en estado no embarazado, a una menor secreción de la hormona antidiurética (HAD) y, por ende, a una menor reabsorción de agua y una mayor producción de orina. Sin embargo, este nuevo estado puede considerarse normal gracias al "reset" de los osmoreceptores. De hecho, los umbrales de osmolalidad plasmática que desencadenan la sed y la secreción de HAD se reducen durante el embarazo, para que la futura madre pueda alcanzar un equilibrio hídrico normal basado en estos nuevos niveles (Davison, 1983; Brenner, 2008).

Como resultado, el equilibrio hídrico se regula del mismo modo que en las mujeres no embarazadas, pero con otros umbrales considerados normales durante el embarazo (Figura 4).

Figura 4. Regulación del equilibrio hídrico: función de la hormona anti-diurética (HAD) y de los riñones.

El sistema urinario también se adapta para soportar estos cambios (Figura 5). El flujo plasmático renal aumenta entre un 50 y un 85% y el IFG (índice de filtrado glomerular) aumenta entre un 40 y un 65% (Jeyabalan and Lain, 2007; Brenner, 2008) durante la primera mitad del embarazo. Estas adaptaciones son de las primeras y más impresionantes (Davison et al., 1981), pero los mecanismos no se entienden totalmente. Para afrontar este aumento del flujo, los riñones crecen también aproximadamente 1 cm de largo y un 30% en volumen (Jeyabalan and Lain, 2007). Este mayor IFG genera un mayor índice de excreción urinaria de proteínas y glucosa, que conlleva una ligera glicosuria y proteinuria, consideradas normales durante el embarazo (Williams, 2004).

Figura 5. Principales adaptaciones del tracto urinario al embarazo.

I.3. Últimos conocimientos científicos sobre los resultados del agua y la salud durante el embarazo

Aunque las adaptaciones necesarias durante el embarazo para mantener el equilibrio hídrico corporal son importantes, hasta la fecha hay muy poca información sobre la influencia del estado hídrico de la madre en su propia salud y la del feto. Las pruebas previas parecen indicar que el volumen de líquidos consumido al día puede ser importante para el resultado perinatal, y para la prevención del estreñimiento y las infecciones del tracto urinario en la madre

I.3.1. Estado hídrico materno: influencia en los resultados perinatales

El volumen de líquido amniótico ha sido reconocido como un predictor del bienestar fetal y, por consiguiente, de un mal resultado perinatal (Cunningham et al., 1993; Beall et al., 2007). En la práctica, el volumen de líquido amniótico puede evaluarse utilizando el índice de líquido amniótico (ILA) (Fok et al., 2006).

Varios estudios han demostrado que la ingesta materna de líquidos y el estado hídrico de la madre pueden influir en el ILA (Borges et al., 2011; Fait et al., 2003; Kilpatrick et al., 1991; Kilpatrick and Safford, 1993; Malhotra and Deka, 2004; Sciscione et al., 1997). En la Figura 6 se presenta un posible mecanismo sugerido.

Figura 6. Posibles consecuencias de la ingesta materna de líquidos para el bienestar fetal.

Así pues, la ingesta de agua podría ser un modo de aumentar el volumen de líquido amniótico (Hofmeyr et al., 2002). Sin embargo, hacen falta más estudios para determinar la ingesta de líquido necesaria para obtener un volumen óptimo de líquido amniótico y un resultado óptimo del embarazo en general.

I.3.2. Estreñimiento

El estreñimiento es un trastorno habitual en el embarazo, que afecta a hasta un 40% de las mujeres embarazadas (Anderson, 1984; Cullen and O’Donoghue, 2007). Hay varios factores que pueden contribuir al estreñimiento gestacional, tales como como los cambios hormonales y anatómicos, o la dieta.

Existen pruebas de que si se modifican los hábitos alimentarios para seguir una dieta rica en fibra y beber más agua, se evita o alivia el estreñimiento en mujeres embarazadas (Cranston et al., 1988, Trottier et al., 2012), optimizando el tiempo de tránsito gastrointestinal normal (Cullen and O’Donoghue, 2007; Derbyshire et al., 2006; Vazquez, 2010). Una hipótesis para explicar el efecto de la ingesta de agua sobre el estreñimiento es que una baja ingesta de líquidos reduce la masa y la frecuencia de las deposiciones (Klauser et al., 1990), pero hacen falta más estudios para comprender exactamente los mecanismos subyacentes.

A pesar de las escasas pruebas existentes, los profesionales de la salud aconsejan generalmente a las mujeres embarazadas que sigan una dieta rica en fibra con una ingesta de líquidos adecuada para limitar el estreñimiento (Trottier et al., 2012), al igual que lo aconsejan a la población no embarazada (WGO, 2010; Selby and Corte, 2010).

Para retener

El embarazo genera un aumento considerable de peso de unos 12 kg a término. La mayor parte de este aumento de peso es agua, y el agua corporal total aumenta, por lo tanto, entre 6 y 8 L en mujeres embarazadas sanas.
Durante el embarazo, el volumen de sangre materna aumenta hasta un 40-50% por encima del nivel previo al embarazo, debido sobre todo a la expansión del volumen plasmático.
El líquido amniótico, que rodea al feto, se compone principalmente de agua. Su volumen varía de 500 a 1200 mL y constituye un depósito protector de agua para el feto.
La placenta contiene aproximadamente 500 mL de agua, que supone un 85% del peso placentario. Es el principal órgano de aporte de agua al feto.
Las necesidades de agua en mujeres embarazadas aumentan considerablemente para permitir el aumento del agua corporal y para cubrir las mayores necesidades metabólicas del feto.
Los umbrales de osmolalidad plasmática que desencadenan la sed y la secreción de HAD se reducen durante el embarazo, para que la futura madre pueda alcanzar un equilibrio hídrico normal basado en estos nuevos niveles.
Las primeras pruebas parecen indicar un posible beneficio de la hidratación para el volumen de líquido amniótico. Al igual que en las mujeres no embarazadas, la hidratación puede resultar beneficiosa para combatir el estreñimiento y las infecciones del tracto urinario recurrentes. Sin embargo, hacen falta más estudios para establecer claramente estas relaciones.

II. La hidratación y la función del agua durante la lactancia materna.

La lactancia materna está reconocida como la mejor nutrición para los lactantes y se recomienda siempre que sea posible. Muchos informes destacan los beneficios a corto y largo plazo de la lactancia materna, tanto para la madre como para el bebé (Turck, 2005; Schack-Nielson and Michaelsen, 2006). Durante este periodo, la hidratación resulta especialmente importante, ya que la producción de leche materna aumenta considerablemente la pérdida de agua de la madre.

II.1. El agua en la leche materna

La lactancia implica unas respuestas fisiológicas específicas de la madre y exige un aumento del aporte de nutrientes y agua (IoM, 1991).

La producción de leche aumenta gradualmente a lo largo del periodo de lactancia; se sitúa en torno a 750 mL/día seis meses después del parto en mujeres que dan lactancia materna exclusiva (Neville et al., 1988) (Figura 7). Pero la producción de leche puede ser muy superior: las madres lactantes que alimentan a sus gemelos exclusivamente con leche materna pueden producir hasta 2-3 L/día de leche (IoM, 1991). La cantidad producida depende directamente de la demanda del lactante.

Figura 7. Índices medios de producción de leche en mujeres con lactancia materna exclusiva. Adaptado de Neville et al. 1988.

La leche materna contiene, de media, un 87% de agua (EFSA, 2010), y el contenido en agua varía según la hora del día. Durante una sola toma de lactancia, la leche del principio de la toma tiene un mayor contenido en agua y mantiene al lactante hidratado, mientras que la leche del final de la toma contiene de dos a tres veces más grasa que la leche del principio (Riordan and Wambach, 2009).

Como la leche materna se produce utilizando el agua del cuerpo de la madre, un volumen de leche de 750 mL/día con un 87% de agua equivale una pérdida adicional de agua considerable para la madre en comparación con la pérdida normal diaria. Así pues, a las mujeres lactantes les puede resultar difícil mantener el equilibrio hídrico.

II.2. Consecuencias de la lactancia materna sobre el agua corporal

La ingesta de agua materna durante la lactancia debería ser suficiente para compensar la pérdida de agua a través de la leche. Así, en teoría, la ingesta de agua de las madres lactantes debería ser, como mínimo, equivalente a la de las mujeres no lactantes, a la que se le suma la cantidad de agua transferida a la leche materna, que se calcula que es de 600 a 700 mL/día (EFSA, 2010; IoM 2004) (Figura 8).

Figura 8. El equilibrio hídrico en las mujeres lactantes. ​

Actualmente hay pocos datos sobre la ingesta de líquidos real en mujeres lactantes. Dos estudios, realizados con un número limitado de mujeres, han demostrado que la ingesta de líquidos por mujeres lactantes en EE.UU. es aproximadamente un 16% (300mL) mayor que en las mujeres no lactantes (Ershow et al., 1991); lo cual no basta para cubrir los requisitos teóricos (Stumbo et al., 1985), pero estos resultados deben ser confirmados con más estudios.

Desde un punto de vista fisiológico, una sensación de mucha sed, declarada durante una toma de lactancia materna, podría ayudar a aumentar la ingesta de líquidos (Bentley, 1998). Sin embargo, los mecanismos subyacentes no son claros y se desconoce el efecto de esta sensación de sed en la ingesta de líquidos por la madre.

II.3. La hidratación y la producción de leche materna

Se ha planteado la cuestión de si la cantidad de líquidos ingeridos puede influir en la producción de leche materna. Pero los datos científicos han demostrado de forma coherente que ni una mayor ni una menor ingesta de líquidos afectan al volumen de leche producida (Dusdieker et al., 1985; Dusdieker et al., 1990; Horowitz et al., 1980; Prentice, 1984).

Esto coincide con los datos que demuestran que el estado general de nutrición de la madre tiene escasa influencia en la cantidad y calidad de la leche (IoM, 1991). Los lactantes reciben los nutrientes y el agua que necesitan, a veces en detrimento de la madre, y la cantidad de leche depende de la demanda del bebé.

Sin embargo, son deseables una dieta saludable y una hidratación adecuada para mantener la salud de la madre (IoM, 1991) y, por ello, a menudo es lo que recomiendan los profesionales de la salud a las madres lactantes (Lawrence and Lawrence, 1999).

Para retener

La producción de leche materna aumenta progresivamente a lo largo de la lactancia, llegando a 750 mL/día seis meses después del parto.
La leche materna se compone principalmente de agua (un 87% de media).
La madre necesita compensar la producción de leche bebiendo suficiente agua.
La cantidad de leche producida satisface las necesidades del lactante, aunque esto suponga que la madre corra el riesgo de deshidratarse.

III. Directrices para la ingesta de líquidos durante el embarazo y la lactancia

Al contrario que otros nutrientes, las necesidades de agua en madres embarazadas y lactantes han sido objeto de pocos estudios. En teoría, la ingesta adecuada de agua durante el embarazo debería ser igual que la de una mujer no embarazada, más el líquido necesario para soportar el crecimiento fetal, el aumento de líquido amniótico y el aumento del volumen de sangre (Montgomery, 2002). Durante la lactancia materna, debería compensar las necesidades fisiológicas de la madre, más el agua contenida en la leche materna.

Se han utilizado diversos métodos para establecer valores de referencia.

• En EE.UU. y Canadá, la ingesta adecuada de agua se basa en la ingesta de agua total media observada en los datos del estudio NHANES III (Third National Health and Nutrition Examination Survey) para mujeres embarazadas y lactantes, 3000 mL/día y 3800 mL/día respectivamente (IoM, 2004).
• En Australia y Nueva Zelanda, la ingesta adecuada se basa también en la ingesta media de agua. Para las mujeres lactantes, la ingesta adecuada tiene en cuenta el agua perdida a través de la leche materna, de modo que las necesidades de agua aumentan en 700 mL/día, en comparación con las mujeres no lactantes.
• En Europa, la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria (EFSA) ha establecido la necesidad total de agua en mujeres embarazadas basándose en cálculos teóricos. Durante el embarazo, se estima que la ingesta de energía aumenta en 300 kcal/día. Al ajustarla para alcanzar una cantidad de agua disponible de 1 mL/kcal ingerida, la EFSA recomienda añadir 300 mL/día de agua, respecto de las mujeres no embarazadas de la misma edad. En mujeres lactantes, las necesidades totales de agua deberían ser equivalentes a la suma de la ingesta adecuada de las mujeres no lactantes más el contenido en agua de la leche producida cada día durante los seis primeros meses de lactancia, es decir, se deberían añadir 700 mL/día (EFSA, 2010).

Dadas estas diferencias metodológicas, las directrices sobre la ingesta total de agua varían considerablemente entre países (Tabla 1).

Tabla 1. Valores de referencia sobre la ingesta total de agua en mujeres embarazadas y lactantes La ingesta total de agua se refiere al agua procedente de líquidos (agua y bebidas) y el agua presente en los alimentos.

A pesar de las grandes discrepancias en la ingesta recomendada, podemos extraer algunas conclusiones fijándonos en las recomendaciones más recientes. Se recomienda que las mujeres aumenten su consumo de líquidos en al menos 300 mL, mientas que parece claro que las necesidades de las mujeres lactantes aumentan en al menos 700 mL al día por encima de sus necesidades básicas (IoM, 2004; NHMRC, 2006; EFSA, 2010). Obviamente, las necesidades aumentan muy por encima de estas cifras si realizan una actividad física o viven en climas cálidos (OMS, 2003).

Para retener

Se han dedicado pocos estudios a determinar las necesidades de agua de las mujeres embarazadas y lactantes.
La ingesta de agua durante el embarazo debería ser igual que la ingesta adecuada de una mujer no embarazada, más el líquido necesario para soportar el crecimiento fetal, el aumento de líquido amniótico y el aumento del volumen de sangre.
En mujeres lactantes, las necesidades totales de agua deberían ser igual a la suma de la ingesta adecuada de las mujeres no lactantes más la cantidad de agua perdida en la leche materna, durante los seis primeros meses de lactancia.
A pesar de las diferentes directrices que existen entre países sobre la ingesta total de agua, las cantidades adicionales de agua recomendadas durante el embarazo y la lactancia son, en general, similares: unos 300 mL más al día en mujeres embarazadas y unos 700 mL más al día en mujeres lactantes.

El cuerpo de una mujer embarazada o lactante experimenta adaptaciones fisiológicas específicas, para cubrir las necesidades de crecimiento del feto o el lactante. Estas adaptaciones acarrean cambios importantes en la fisiología del agua.

Durante el embarazo, el contenido en agua del cuerpo aumenta, debido concretamente al aumento del volumen plasmático y del líquido amniótico en el cuerpo de la madre. También se producen adaptaciones fisiológicas para mantener el equilibrio hídrico y la homeostasis. Las necesidades de ingesta de líquidos también aumenta, y las primeras pruebas sugieren que el mantenimiento de una hidratación adecuada puede ser importante para el bienestar fetal y, para las mujeres no embarazadas, para evitar el estreñimiento y las infecciones del tracto urinario recurrentes.

Las mujeres lactantes tienen unas necesidades aún mayores de agua, para compensar el agua perdida a través de la leche materna. Esta pérdida puede poner el equilibrio hídrico en riesgo, ya que la cantidad de leche producida cubre las necesidades del lactante, incluso en caso de baja ingesta de líquidos o deshidratación de la madre.

Sin embargo, se sabe muy poco sobre la ingesta real de líquidos de las mujeres embarazadas y lactantes. Las recomendaciones se basan en las estimaciones de necesidades adicionales.

Hacen falta más estudios para confirmar los cambios en el estado hídrico en las mujeres embarazadas y el riesgo de deshidratación en las mujeres lactantes.